I riflessi, risposte motorie involontarie del sistema nervoso a stimoli sensoriali, rappresentano una finestra fondamentale sulla funzionalità del sistema nervoso. Tra questi, i riflessi tronco-cutanei, noti anche come riflessi cutanei del tronco, rivestono un'importanza clinica significativa, in particolare nella valutazione dell'integrità delle vie nervose discendenti e nella localizzazione di potenziali lesioni midollari. Questo articolo esplora il significato dei riflessi tronco-cutanei, le modalità di valutazione, e le loro implicazioni diagnostiche, integrando informazioni sui riflessi osteotendinei e patologici per fornire un quadro completo.
La Natura dei Riflessi: Risposte Involontarie del Sistema Nervoso
Alla base di ogni riflesso vi è una risposta motoria breve, istantanea e involontaria del sistema nervoso a una stimolazione sensitiva o sensoriale delle terminazioni nervose. Questa risposta può essere normale, esagerata, attenuata o completamente assente. Lo studio dei riflessi è particolarmente cruciale in neurologia e neuropsichiatria, poiché permette di valutare l'integrità di specifici circuiti neuronali, dalle vie afferenti sensoriali alle vie efferenti motorie, passando per le connessioni sinaptiche nel midollo spinale e le vie discendenti cerebrali.
Riflessi Cutanei: Stimolazione della Pelle e Risposte Muscolari
I riflessi cutanei sono una categoria di riflessi provocati dalla stimolazione meccanica dei recettori cutanei, parte della sensibilità esterocettiva. Questi riflessi sono particolarmente utili per valutare segmenti specifici del midollo spinale e le vie motorie che lo attraversano.
Riflesso Cremasterico
Il riflesso cremasterico è un esempio di riflesso cutaneo che coinvolge il muscolo cremastere, deputato al sollevamento del testicolo. La stimolazione della cute sulla faccia interna della coscia induce una contrazione di questo muscolo, provocando la risalita del testicolo omolaterale. Questo riflesso è mediato da fibre nervose afferenti che viaggiano nel nervo femorale e fibre efferenti che percorrono il nervo genitofemorale.
Riflesso Cutaneo Addominale
Il riflesso cutaneo addominale si ottiene stimolando delicatamente la parete addominale, sia a destra che a sinistra della linea mediana, solitamente nei pressi dell'ombelico. La risposta normale consiste in una contrazione dei muscoli addominali, che porta l'ombelico a muoversi verso l'area stimolata. Questo movimento è ottenuto per strofinamento della pelle verso l'ombelico, per escludere la possibilità che il movimento sia stato causato dalla semplice trazione della pelle. La riduzione o l'abolizione di questi riflessi può indicare una lesione centrale, obesità, lassità muscolare (come può accadere dopo una gravidanza), o più gravemente, una lesione del midollo spinale. L'abolizione unilaterale o bilaterale dei riflessi addominali è uno dei segni caratteristici della sindrome piramidale, che indica una lesione delle vie motorie discendenti.
Riflesso Cutaneo Plantare
Il riflesso cutaneo plantare è forse il più noto tra i riflessi cutanei, e la sua valutazione è fondamentale nella pratica neurologica. Si evoca percorrendo il bordo esterno dell'arco plantare con uno strumento a punta smussata, partendo dal tallone e dirigendosi verso il mignolo, per poi risalire lungo il bordo interno dell'avampiede fino alla base del primo metatarso.
- Risposta Normale nell'Adulto: La reazione normale nell'adulto è la flessione plantare delle dita del piede, in particolare dell'alluce. Questa risposta indica l'integrità del tratto corticospinale e dei motoneuroni inferiori.
- Risposta Anomala (Segno di Babinski): In presenza di una lesione del sistema corticospinale (sindrome piramidale), lo stesso stimolo evoca una risposta anomala nota come segno di Babinski. Questa risposta consiste nella lenta estensione dorsale dell'alluce, spesso accompagnata dall'apertura "a ventaglio" delle altre dita (fenomeno di Dupré). Questa reazione è di origine riflessa spinale e indica una mancata inibizione spinale dovuta a una lesione del motoneurone superiore.
Il segno di Babinski, descritto per la prima volta dal neurologo francese Joseph Babinski nel 1898, è considerato uno dei segni clinici più importanti in neurologia. La sua positività, ovvero la presenza dell'estensione plantare dell'alluce, suggerisce una disfunzione del tratto piramidale. È importante notare che nei neonati e nei bambini piccoli, fino a circa un anno di età, la risposta plantare è fisiologicamente in estensione dorsale, a causa dell'immaturità del sistema nervoso centrale e del relativo sottosviluppo delle vie corticospinali.
Altre Manovre per Valutare la Via Piramidale
Oltre al test di Babinski, esistono altre manovre semiologiche che possono evocare l'estensione plantare dell'alluce, con lo stesso significato clinico di dimostrare un'alterazione della via piramidale. Queste manovre sono utili quando il test di Babinski è difficile da interpretare a causa di risposte di ritiro del piede o di ipersensibilità.
- Riflesso di Chaddock: Si stimola con uno strumento smusso il versante laterale del piede, dal malleolo laterale fino al mignolo.
- Riflesso di Oppenheim: L'esaminatore strofina con decisione le nocche lungo la faccia tibiale anteriore della gamba, dalla regione subito sotto la rotula fino al piede. Il test di Oppenheim può essere utilizzato in combinazione con il test di Babinski o Chaddock per ridurre la probabilità di una risposta di ritiro.
Queste manovre, insieme al segno di Babinski, sono fondamentali per identificare disfunzioni del motoneurone superiore, che possono derivare da condizioni quali tumori cerebrali, ictus, lesioni del midollo spinale o malattie neurodegenerative.
Riflessi Osteotendinei: Valutazione dei Nervi e delle Vie Motorie
I riflessi osteotendinei, noti anche come riflessi da stiramento muscolare, sono provocati dalla percussione di un tendine. Questa percussione provoca un rapido stiramento del muscolo associato, che a sua volta stimola i fusi neuromuscolari. L'impulso nervoso afferente viaggia lungo le fibre sensitive del nervo periferico fino al midollo spinale, dove fa sinapsi direttamente con un motoneurone. Il segnale efferente ritorna al muscolo attraverso il nervo motorio, provocando una contrazione muscolare rapida e involontaria.
Elicitando i riflessi osteotendinei, è possibile valutare:
- I nervi afferenti (sensitivi)
- Le connessioni sinaptiche nel midollo spinale
- I nervi motori (effettori)
- Le vie motorie discendenti che modulano questi riflessi
Alterazioni dei Riflessi Osteotendinei
- Depressione o Assenza dei Riflessi (Iporessia/Aressia): Lesioni che colpiscono il motoneurone inferiore (cellule delle corna anteriori, radici spinali, nervi periferici) tendono a deprimere o abolire i riflessi osteotendinei. Questo si osserva in condizioni come sciatalgia, neuriti, o lesioni dei nervi periferici. In casi più rari, una lesione centrale acuta e improvvisa del midollo spinale, per sezione o compressione, può inizialmente causare areflessia.
- Aumento dei Riflessi (Iperressia): Lesioni che colpiscono il motoneurone superiore (a qualunque livello al di sopra delle cellule delle corna anteriori, escludendo i gangli della base) portano ad un aumento dei riflessi osteotendinei. Questa condizione, nota come iperreflessia o sindrome piramidale, si osserva in patologie come tumori cerebrali, ictus, sclerosi multipla, e mielopatie compressive.
Riflessi Osteotendinei Comuni
La valutazione dei riflessi osteotendinei include tipicamente:
- Bicipiti (C5, C6): Percussione del tendine del bicipite brachiale nella piega del gomito, provoca la flessione dell'avambraccio.
- Radiobrachiale (C6): Percussione del tendine del muscolo brachioradiale sull'avambraccio distale, provoca la flessione dell'avambraccio.
- Tricipite (C7): Percussione del tendine del tricipite brachiale sopra l'olecrano, provoca l'estensione dell'avambraccio.
- Flessori Distali delle Dita (C8): Percussione dei tendini flessori delle dita, provoca la flessione delle dita.
- Riflesso del Quadricipite (Rotuleo) (L4): Percussione del tendine rotuleo, provoca l'estensione della gamba sulla coscia.
- Riflesso Achilleo (S1): Percussione del tendine d'Achille, provoca la flessione plantare del piede.
È fondamentale notare qualunque asimmetria nella risposta riflessa, sia in termini di aumento che di riduzione, poiché può indicare una localizzazione della lesione.
Manovra di Jendrassik
Per aumentare i riflessi osteotendinei che appaiono ipoattivi, si può impiegare la manovra di Jendrassik. Il paziente intreccia le mani ed esercita una trazione mentre un tendine nell'arto inferiore viene percosso. In alternativa, il paziente può spingere le ginocchia l'una contro l'altra mentre viene testato un riflesso dell'arto superiore. Questa manovra aumenta l'eccitabilità del motoneurone spinale, facilitando l'evocazione del riflesso.
Riflessi Patologici: Segnali di Perdita dell'Inibizione Corticale
I riflessi patologici rappresentano una regressione a risposte motorie primitive, indicative di una perdita dell'inibizione corticale o di un danno alle vie nervose discendenti che normalmente sopprimono tali riflessi. Oltre ai riflessi plantari anomali (segno di Babinski), altri riflessi patologici includono:
- Riflesso del Grugno (Snout Reflex): Evocato tamburellando con un abbassalingua tra le labbra, provoca la protrusione delle labbra.
- Riflesso di Cercamento (Rooting Reflex): Strofinando il labbro superiore nella porzione laterale provoca un movimento della bocca verso lo stimolo. Questo riflesso è tipico dei neonati e la sua persistenza nell'adulto indica disfunzione cerebrale.
- Riflesso di Prensione (Grasping Reflex): La stimolazione leggera del palmo della mano provoca la flessione delle dita, come per afferrare l'oggetto stimolante. Questo riflesso è presente dalla nascita e scompare gradualmente entro i primi mesi di vita.
- Riflesso Palmomentoniero: Strofinando il palmo della mano si evoca la contrazione del muscolo mentale omolaterale del labbro inferiore.
- Segno di Hoffmann: Colpendo leggermente verso il basso l'unghia del terzo o quarto dito, si evoca una flessione involontaria della falange distale del pollice e dell'indice.
- Segno di Trömner: Simile al segno di Hoffmann, ma il dito viene colpito verso l'alto.
- Segno della Glabella: Tamburellando sulla glabella (spazio tra le sopracciglia) si induce un ammiccamento. Normalmente, l'ammiccamento si verifica per i primi tocchi e poi si estingue. La persistenza dell'ammiccamento dopo ripetuti stimoli (riflesso di Glabella o di Myerson) indica disfunzione cerebrale diffusa.
Dott. Alessio Bellabarba - I riflessi arcaici non integrati
Altri Riflessi di Rilevanza Clinica
Clonus
Il clonus è una rapida alternanza ritmica della contrazione e del rilassamento muscolare, provocata da un improvviso stiramento tendineo passivo. Si valuta mediante la rapida dorsiflessione del piede a livello della caviglia. Un clonus sostenuto indica un disturbo del motoneurone superiore e una marcata iperreflessia.
Riflessi Sfinterici
I riflessi sfinterici, come il riflesso anale, possono essere testati durante l'esplorazione rettale. La stimolazione della regione perianale con un batuffolo di cotone evoca la contrazione dello sfintere anale esterno. La valutazione del tono sfinterico (a livello delle radici nervose S2-S4) attraverso la richiesta al paziente di stringere il dito dell'esaminatore inserito nel retto, fornisce informazioni sull'integrità delle vie nervose sacrali. Anomalie in questi riflessi possono indicare lesioni del midollo spinale a livello sacrale o lesioni delle radici nervose sacrali.
Riflessi dei Nervi Cranici
I riflessi dei nervi cranici coinvolgono la sensibilità e la motricità dei nervi connessi all'encefalo.
- Riflesso Corneale: Il contatto di un batuffolo di cotone con la parte periferica della cornea provoca la brusca chiusura della palpebra. Questo riflesso valuta l'integrità del nervo trigemino (V nervo cranico) per la sensibilità e del nervo facciale (VII nervo cranico) per la motricità. Può essere abolito in caso di lesione del nervo trigemino.
- Riflesso Fotomotore: La proiezione di un fascio di luce sulla retina provoca il restringimento della pupilla (miosi). Questo riflesso valuta l'integrità del nervo ottico (II nervo cranico) per la via afferente e del nervo oculomotore comune (III nervo cranico) per la via efferente che innerva il muscolo sfintere della pupilla. L'alterazione di questo riflesso può indicare un danno al nervo ottico o al nervo oculomotore (causato da tumori, aneurismi, ecc.).
Considerazioni sulla Localizzazione delle Lesioni
La valutazione sistematica dei riflessi, sia cutanei che osteotendinei, è uno strumento diagnostico potente per la localizzazione delle lesioni del sistema nervoso.
- Lesioni del Motoneurone Superiore: Generalmente associate a iperreflessia, spasticità, segno di Babinski positivo e clono.
- Lesioni del Motoneurone Inferiore: Generalmente associate a iporeflessia o areflessia, ipotonia, atrofia muscolare e fascicolazioni.
- Lesioni Midollari: La presenza di riflessi addominali assenti o ridotti, riflessi cutanei plantari alterati, e la correlazione tra il livello del "cut-off" del riflesso pannicolare (cutaneo del tronco) e la localizzazione della lesione spinale toracolombare, sono tutti elementi che aiutano a definire il livello della lesione midollare. Uno studio ha dimostrato che il livello del cut-off del riflesso pannicolare si localizza tipicamente entro 0-4 vertebre caudalmente alla lesione spinale massima in cani con lesioni spinali toracolombari, suggerendo un potenziale valore predittivo anche in ambito veterinario.
La comprensione di questi pattern riflessi permette ai clinici di distinguere tra patologie del sistema nervoso centrale e periferico e di localizzare la sede della disfunzione, guidando così ulteriori indagini diagnostiche e strategie terapeutiche. La valutazione approfondita dei riflessi, inclusi i riflessi tronco-cutanei, rimane una pietra miliare dell'esame neurologico.