Il forame ovale pervio (FOP) è un’anomalia congenita cardiaca, una sorta di passaggio che persiste tra l’atrio destro e l’atrio sinistro del cuore. Sebbene spesso asintomatico, questo "difetto" può celare un potenziale rischio per la salute, in particolare per quanto riguarda la sfera neurologica, aprendo la porta a patologie come l'ictus e, in alcuni casi, a manifestazioni epilettiche secondarie a cicatrici cerebrali. La comprensione di questo legame è fondamentale per una diagnosi precoce e un trattamento mirato.
Anatomia e Fisiologia del Forame Ovale Pervio
Durante la vita fetale, il forame ovale riveste un ruolo cruciale. Permette al sangue ossigenato proveniente dalla placenta di bypassare i polmoni ancora non funzionanti, dirigendosi direttamente dall'atrio destro all'atrio sinistro, per poi essere distribuito al resto del corpo. Alla nascita, con l'inizio della respirazione autonoma, il circolo polmonare si attiva, la pressione nell'atrio sinistro aumenta e, nella maggior parte degli individui, questa apertura si chiude spontaneamente. Tuttavia, nel circa 30% della popolazione adulta, una piccola pervietà può persistere. Questa condizione, sebbene spesso clinicamente irrilevante, è considerata una cardiopatia che può, in determinate circostanze, contribuire a eventi ischemici cerebrali.
I Rischi del Forame Ovale Pervio: L'Embolia Paradossa
Il principale meccanismo attraverso cui un FOP può risultare pericoloso è l'embolia paradossa. In situazioni di aumento della pressione intratoracica, come durante sforzi da apnea, colpi di tosse intensi o vomito, il forame ovale può riaprirsi temporaneamente. Questo può consentire a coaguli di sangue o altri emboli formatisi nel circolo venoso (che normalmente sarebbero destinati al circolo polmonare) di migrare attraverso il passaggio tra gli atri e raggiungere la circolazione arteriosa sistemica. Una volta nel circolo arterioso, questi emboli possono raggiungere il cervello, ostruendo un vaso sanguigno e causando un ictus ischemico.
È stata ampiamente dimostrata la correlazione del PFO con la presenza di eventi tromboembolici sul versante arterioso in relazione alla possibile embolizzazione paradossa destro-sinistra. Ogni anno, circa 350.000 persone di età compresa tra i 18 e i 60 anni con PFO presentano un ictus ischemico criptogenico. La tromboembolia criptogenica del circolo di sinistra viene definita come qualunque evento ischemico del circolo sinistro di natura criptogenica, includendo al suo interno anche lo stroke criptogenico. L'embolia paradossa rappresenta senza dubbio il principale meccanismo in grado di correlare il PFO ad un evento ischemico cerebrale; si assiste infatti alla migrazione di un trombo dal sistema venoso al sistema arterioso.
Stroke Criptogenico e il Ruolo del PFO
Nel 25%-40% dei casi, specialmente nei pazienti giovani, l'origine di un ictus non è sempre di facile riconoscimento, portando alla definizione di "ictus criptogenetico". In questi pazienti, l'incidenza di PFO attribuibile ad embolia paradossa è significativamente maggiore rispetto alla popolazione generale, riscontrandosi, a seconda delle casistiche, nel 40-70% dei casi. La stretta dimostrazione del rapporto di causalità tra PFO e stroke resta tuttavia una questione di estrema complessità, avendo il PFO un'elevata prevalenza nella popolazione generale tale da poter giustificare la sua identificazione anche come un semplice riscontro incidentale. Dunque, in un soggetto con stroke, il PFO può essere sia un attore protagonista che uno "spettatore innocente".
L'età gioca un ruolo importante: nelle prime decadi di vita, condizioni congenite quali il PFO rivestono senza dubbio un ruolo fondamentale nella fisiopatologia dell'evento ischemico, mentre già dopo la quinta decade di vita si assiste ad una maggiore prevalenza di altri meccanismi patogenetici. Altre cause frequenti di stroke includono l'aterosclerosi dell'arco aortico o del distretto intra- ed extra-cranico, le cardiomiopatie atriali, l'embolia paradossa non-PFO relata (malformazioni arterovenose, difetti del setto interatriale e tetralogia di Fallot), patologie neoplastiche, processi endocarditici di diversa natura e trombofilie ereditarie.
Diagnosi e Valutazione del Rischio
Il sospetto diagnostico di un forame ovale pervio viene spesso posto con un semplice esame di primo livello, il Doppler transcranico. Questa procedura diagnostica consiste nel monitoraggio a livello delle arterie temporali di passaggio di microbolle (appositamente prodotte e non pericolose) iniettate nel distretto venoso.
Nei pazienti con PFO e assenza di una causa identificata per un ictus, esistono criteri che aiutano a valutare se la presenza del PFO sia effettivamente correlata a un rischio aumentato di evento cerebrale. Il RoPE score (Risk of Paradoxical Embolism) è uno strumento elaborato sulla base di 12 database che combina criteri clinici, anatomici, funzionali e circostanziali per distinguere i PFO potenzialmente correlati allo stroke da quelli riscontrati incidentalmente.
I criteri anatomici del PFO includono l'indagine sulla sua ampiezza, lunghezza, la presenza di un eventuale aneurisma o ipermobilità del setto interatriale (setto "floppy" con escursione ≥ 5 mm), la prominenza ≥ 10 mm in atrio destro della valvola di Eustachio o della rete di Chiari, e l'eventuale presenza di un angolo acuto tra la vena cava inferiore e il PFO. La valutazione ecocardiografica funzionale prevede inoltre la stima di un eventuale ampio shunt destro-sinistro, attestato dal passaggio di un numero ≥ 20 microbolle in atrio sinistro, a riposo o durante manovra di Valsava.
Forame ovale pervio: come avviene la diagnosi?
Crisi Epilettiche da Cicatrici Cerebrali: Un Collegamento Indiretto
Sebbene il forame ovale pervio sia primariamente associato all'ictus, il suo ruolo nella genesi di crisi epilettiche da cicatrici cerebrali è un'area di interesse emergente. Un ictus, causato dall'embolia paradossa, può lasciare dietro di sé cicatrici nel tessuto cerebrale. Queste aree danneggiate possono diventare foci di attività elettrica anomala, portando allo sviluppo di epilessia. In questo scenario, il FOP non è la causa diretta dell'epilessia, ma un fattore predisponente all'evento ischemico che, a sua volta, può condurre alla formazione di cicatrici epilettogene.
Opzioni Terapeutiche: Dalla Farmacologia all'Intervento
Le opzioni terapeutiche per il forame ovale pervio includono un approccio farmacologico e l'occlusione percutanea.
Terapia Farmacologica: La singola terapia antiaggregante riveste un ruolo cardine nell'ambito della prevenzione secondaria di un evento ischemico cerebrale acuto, sia esso PFO-relato o meno, indipendentemente dal trattamento di chiusura del PFO. La terapia anticoagulante rappresenta una valida alternativa all'antiaggregazione in presenza di concomitanti indicazioni a tale tipo di terapia, come la fibrillazione atriale, la trombosi venosa profonda, l'embolia polmonare o la presenza di una protesi valvolare meccanica.
Chiusura Percutanea del Forame Ovale Pervio: Questo è un intervento poco invasivo che prevede l'impianto di un dispositivo simile a un piccolo ombrello all'interno del forame ovale, attraverso un accesso venoso a livello della vena femorale. Il dispositivo sigilla il passaggio tra le due camere cardiache, precludendo la possibilità di futuri ictus ed embolie. La procedura viene effettuata in anestesia generale mediante monitoraggio con ecocardiogramma trans-esofageo o, in alternativa, a paziente sveglio utilizzando l'ecocardiogramma intra-cardiaco. L'accesso vascolare viene ottenuto pungendo una vena femorale.
Inizialmente, i primi trials randomizzati sulla chiusura percutanea del PFO (CLOSURE I trial, PC trial e RESPECT trial) non avevano dimostrato una significativa riduzione della ricorrenza di stroke nei pazienti sottoposti a chiusura rispetto a quelli trattati con sola terapia antitrombotica. Tuttavia, nel 2017, altri studi randomizzati (CLOSE trial, DEFENSE-PFO trial, REDUCE trial, subgroup analysis of long term RESPECT study), selezionando pazienti con PFO a rischio maggiore e considerando un follow-up più lungo, hanno smentito i risultati precedentemente ottenuti. Questi studi hanno dimostrato una significativa riduzione della ricorrenza di stroke ischemici in seguito a chiusura del PFO rispetto alla sola terapia antitrombotica.
Attualmente, i recenti studi scientifici hanno dimostrato una riduzione significativa del numero di recidive di eventi ischemici cerebrali dopo la chiusura percutanea soltanto per due tipi di protesi: i devices Amplatzer (Amplatzer PFO Occluder device, Amplatzer Septal Occluder device ed Amplatzer Cribriform Occluder device) ed il Gore Cardioform Septal Occluder device. L'impianto avviene aprendo prima il disco sinistro all'interno dell'atrio sinistro, determinando la chiusura del tunnel del forame ovale con un "effetto sandwich". In circa il 25% dei casi, è possibile imbattersi in un forame ovale con "anatomia complessa", rendendo la chiusura di più difficile esecuzione.
Esistono anche approcci innovativi, come il dispositivo "noblestich", che prevede l'utilizzo di un filo di sutura per avvicinare e legare i due setti, chiudendo l'apertura del PFO senza lasciare alcun dispositivo metallico. Questo approccio offre vantaggi quali l'assenza di terapia anti-aggregante a lungo termine e una ridotta incidenza di rischi aritmici, endocarditici e allergici.
Gestione Clinica e Indicazioni Terapeutiche
Nei pazienti con un'alta probabilità che lo stroke sia correlato alla presenza del PFO e di ricorrenza di eventi ischemici, la chiusura del PFO deve essere presa in considerazione. Si raccomanda invece un'approfondita valutazione clinica nei pazienti con probabilità intermedia, in modo da individuare la migliore strategia di trattamento, in accordo anche con il paziente stesso. Nei pazienti con basse probabilità di correlazione PFO-stroke e di ricorrenza, potrebbe essere valutata una strategia di trattamento con sola terapia antitrombotica.
Persone con età inferiore a 18 anni o superiore a 65 anni possono essere esaminate individualmente e considerate per l'intervento, evidenziando la necessità di una valutazione personalizzata.
La chiusura percutanea del PFO è generalmente associata a un basso tasso di complicanze a lungo termine, stimate intorno al 2.6%. Tali condizioni, seppur rare, devono essere sistematicamente ricercate, specialmente se associate alla comparsa di sintomi.
Considerazioni Speciali: Pazienti Pediatrici e Anziani
La chiusura percutanea sembra essere una valida opzione terapeutica anche, e probabilmente soprattutto, nei pazienti pediatrici che sviluppano un evento ischemico cerebrale. Nei pazienti anziani, lo sviluppo di trombi a livello del sistema venoso è estremamente frequente, e il distretto maggiormente interessato è il sistema nervoso centrale, rendendo la chiusura del PFO una strategia potenzialmente benefica anche in questa fascia d'età.
Dopo la procedura di chiusura, i pazienti ricevono un follow-up clinico e strumentale (ecocardiogramma e eco-Doppler transcranico) in ambulatori dedicati, spesso definiti neuro-cardiologici. La ripresa di una vita regolare, con attività fisica, è solitamente possibile subito dopo la dimissione, sebbene una terapia con due farmaci antiaggreganti sia raccomandata per i primi 6 mesi (clopidogrel e aspirina).
La chiusura percutanea del forame ovale è una tecnica attualmente diffusa e consolidata, che offre una prospettiva terapeutica importante per la prevenzione secondaria di eventi ischemici cerebrali e, indirettamente, per la gestione di condizioni quali le crisi epilettiche secondarie a cicatrici cerebrali post-ictali.